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BDSM 有多安全？BDSM 遊戲中致命結局之文獻回顧
How safe is BDSM? A literature review on fatal outcome in BDSM play
BDSM 有多安全？BDSM 遊戲中致命結局之文獻回顧
Anouk Schori · Christian Jackowski · Corinna A. Schön
伯恩大學法醫學研究所（Institute of Forensic Medicine, University of Bern），Bühlstrasse 20, 3012 Bern, Switzerland
收稿日期：2021年3月19日 / 接受日期：2021年7月20日 / 線上發表：2021年8月12日
© 作者群 2021
摘要
有相當數量的人對 BDSM（bondage and discipline 束縛與紀律、dominance and submission 支配與臣服、sadism 施虐、masochism 受虐）感興趣。在參與 BDSM 活動時確實會發生致命結局。本文獻回顧之目的在於彙整已發表之 BDSM 致命案例資料，以提供對潛在危險 BDSM 遊戲更深入的了解。本研究進行了有關 BDSM 活動中非自然死亡（non-natural death）的文獻搜尋，共發現十七起案例。死者年齡介於 23 至 49 歲之間（平均年齡 34.9 歲）。在情慾窒息（erotic asphyxiation）過程中的勒頸（strangulation）為最常見的死因（88.2%）。在 13 起案例中提及死者之毒物學報告（toxicology report），其中 8 起案例（61.5%）的毒物學分析呈陽性反應。在其中 4 起案例中，BDSM 伴侶亦被檢驗出含有相同物質。藥物或酒精涉及 64.3% 的致命 BDSM 遊戲。在 9 起案例中描述了死者及其伴侶在 BDSM 活動中的經驗程度，且所有案例中，死者與伴侶均非 BDSM 遊戲的新手。BDSM 遊戲的致命結局較自慰性窒息（autoerotic fatalities）及與性活動相關的自然死亡更為罕見。BDSM 社群中確實存在相關安全防護措施及醫學面向的教育資源。若實踐者能遵循這些準則，BDSM 遊戲的風險便可降低。與 BDSM 相關的非自然死亡案例實屬罕見，且是可以預防的。
關鍵詞 情慾窒息（Erotic asphyxiation）· 勒頸（Strangulation）· 性活動（Sexual activity）· 非自然死亡（Non-natural death）· 施虐（Sadism）· 受虐（Masochism）
研究重點
- 在情慾窒息（erotic asphyxiation）過程中的勒頸（strangulation）是 BDSM 遊戲中致死的首要死因。
- BDSM 遊戲中的死亡事件與藥物及酒精的使用，或缺乏 BDSM 活動相關知識有關。
- BDSM 社群中存在相關安全防護措施及醫學面向的教育資源。
- 將 BDSM 活動風險資訊納入性教育中，有助於預防 BDSM 遊戲中的致命事件。
引言
BDSM 是 bondage and discipline（束縛與紀律，BD）、dominance and submission（支配與臣服，DS）以及 sadism and masochism（施虐與受虐，SM）的縮寫組合。BDSM 互動是兩人或多人之間的性實踐（sexual practices），包含透過身體限制（physical restriction）和/或權力交換（power exchange）面向產生強烈感受的性活動。在 BDSM 中，一方扮演暫時掌控臣服者（submissive）權力的主導者（dominant）角色 [1]。實踐者就其角色達成共識，且身體傷害可被施加以增進愉悅感。BDSM 建立在參與者之間的知情同意（consent）概念之上 [2]。
研究顯示，有相當數量的人對 BDSM 感興趣。一項 2015 年在美國進行的網路研究，以 2021 名參與者為對象，涵蓋廣泛的性興趣，結果顯示 20% 的參與者有綑綁（tying/being tied up）的經驗，約 30% 曾進行打屁股（spanking）遊戲，13% 曾進行趣味鞭打（playful whipping）[3]。一項針對 BDSM 流行病學資料的系統性範圍審查（systematic scoping review）指出，BDSM 相關幻想相當普遍（40–70%）[4]。FetLife 是一個專為對 BDSM 有興趣者設立的免費社交網路，在瑞士報告約有 20,000 名會員 [5]。
最近發表的一組案例集描述了三起與合意 BDSM 活動相關的致命事件 [6]。這些與 BDSM 活動相關的非自然死亡引發了若干問題：BDSM 遊戲中致命結局的發生頻率為何？BDSM 遊戲的風險為何？參與者對這些潛在危險活動中的安全議題與醫學面向了解程度如何？致命的 BDSM 遊戲是否肇因於私人與專業實踐者的知識或教育不足？
本文旨在提供涉及 BDSM 遊戲致命結局之已發表案例報告的資料。研究重點在於死因、BDSM 實踐者的教育程度，以及 BDSM 遊戲中的安全議題。
材料與方法
本研究透過 PubMed、Embase（OvidSP）及 Medline（OvidSP）資料庫，搜尋德文與英文之案例報告及研究。搜尋聚焦於涉及 BDSM 活動的非自然死亡。使用之搜尋詞彙如下：BDSM and death OR sadism and death OR masochism and death OR erotic death OR asphyxiophilia OR sexual asphyxia OR kink and death。本研究排除了所有僅與自慰性死亡（autoerotic death）相關的論文，因研究興趣在於合意 BDSM 活動中涉及一人以上的致命結局。
檢視案例報告後發現，類似的窒息（asphyxia）死亡案例有不同的描述方式。由於 BDSM 致命事件中的死因是本回顧的核心面向，我們認為有必要釐清若干術語的定義。文獻中窒息分類及其亞型定義存在不同的變異。本研究採用 Sauvageau 與 Boghossian [7] 的分類法來歸類比較案例中的死因。他們將窒息分為四大類別：勒頸（strangulation）、窒息（suffocation）、機械性窒息（mechanical asphyxia）及溺斃（drowning）。各術語之定義依據 Sauvageau 與 Boghossian [7] 及 Bauer 等人 [6] 之資料，整理於表 1。
表 1 窒息（asphyxia）各型式之定義
| 術語 | 定義 |
|---|---|
| 勒頸（Strangulation） | 手勒（manual strangulation）、索勒（ligature strangulation）及縊吊（hanging）之上位術語 |
| 手勒（Manual strangulation） | 以手、前臂或其他肢體對頸部施壓之勒頸型式 |
| 索勒（Ligature strangulation） | 以非體重以外之力量將繩索收緊施壓於頸部之勒頸型式 |
| 縊吊（Hanging） | 以繩索受身體或部分身體重力牽引而對頸部施壓之勒頸型式 |
| 窒息（Suffocation） | 不同類型窒息之廣泛術語，包括悶塞（smothering）、噎塞（choking）及密閉空間/陷閉/有害環境（confined spaces/entrapment/vitiated atmosphere），與氧氣剝奪相關 |
| 悶塞（Smothering） | 聲門上方（epiglottis）以上之氣道阻塞，包括鼻、口及咽部 |
| 噎塞（Choking） | 聲門以下之氣道阻塞 |
| 密閉空間/陷閉/有害環境（Confined spaces/entrapment/vitiated atmosphere） | 因暴露於不適當環境中導致氧氣減少或被其他氣體取代而造成之窒息 |
| 機械性窒息（Mechanical asphyxia） | 創傷性窒息（traumatic asphyxia）及姿位性窒息（positional asphyxia）之上位術語 |
| 創傷性窒息（Traumatic asphyxia） | 因個體姿位導致無法呼吸之窒息 |
| 姿位性窒息（Positional asphyxia） | 因重物外部壓迫胸部所致之窒息 |
| 溺斃（Drowning） | 因浸沒於液體中所致之窒息 |
結果
1986 年至 2020 年間，共有 14 篇案例報告及 1 篇與性活動（含 BDSM 遊戲）相關之非自然死亡研究發表。一項為期 25 年（1993 年至 2017 年）的法醫學屍檢事後研究（medicolegal post-mortem study）在德國進行，涵蓋 16,437 例屍檢。在 74 起與性活動相關的非自然死亡案例中，3 起（4.05%）與 BDSM 活動相關 [8]。此 17 起案例的描述見表 2。
流行病學資料
記錄在案的死者包括 8 名女性及 9 名男性。在 17 起案例中的 14 起，死者的年齡有記載；年齡範圍介於 23 至 49 歲（平均年齡 34.9 歲）。在 5 起案例中，BDSM 遊戲的參與者為同性別。其中 1 起案例中，有一名與兩位參與者不同性別的第三人以觀察者身分出席。
BDSM 經驗
在 9 起案例中，死者與其伴侶均非 BDSM 活動的新手。在 2 起案例中，BDSM 實踐者在進行 BDSM 活動前，曾指導其伴侶有關呼吸控制遊戲（breath control play）的知識，並教授心肺復甦術（cardiopulmonary resuscitation）[9, 10]。在其中 2 起案例中，伴侶為女主人（dominatrices），而死者並非 BDSM 活動的新手 [6]。在 9 起案例中的 1 起，死者曾以手冊及圖片指導其伴侶進行呼吸遊戲（breath play）；然而，雙方並未約定安全詞（safeword）。該名死者因其對呼吸控制遊戲的偏好而為人所知，並曾向其女性伴侶提供金錢，使她們將其勒至失去意識 [11]。在其餘 8 起案例中，僅有一位參與者有 BDSM 活動經驗，或者一方或雙方參與者的經驗程度未被記載。
BDSM 伴侶間之關係
死者與其伴侶之間的關係各異。在 4 起案例中，死者與其伴侶因 BDSM 活動而會面已有一段時間。在 2 起案例中，死者為女主人（dominatrices）之客戶；在這兩起案例中，客戶與女主人並非初次會面 [6]。在 1 起案例中，死者為一名妓女。未記載其伴侶是常客還是初次見面 [9]。在另 1 起案例中，兩位參與者與觀察者透過網路認識。該事件發生於他們的首次見面 [12]。
表 2 與 BDSM 活動相關之已報告案例（F：女性；M：男性）
| 案例 # | 年齡 | 性別 | 死因 | BDSM 遊戲 | BDSM 經驗 | 死者與伴侶之關係 | 毒物學 | 參考文獻 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 32 | M | 手勒（Manual strangulation） | 性交前臂部（forearm）勒頸（strangulation），由性伴侶執行 | 未記載 | 性伴侶（M） | 死者陰性，伴侶未記載 | Michalodimitrakis et al. [37] |
| 2 | 25 | F | 索勒（Ligature strangulation） | 以繩索繞頸（rope around the neck），由性伴侶控制，死者雙臂固定，口中含由圍巾及皮帶組成之索具（ligature） | 未記載 | 性伴侶（M） | 未記載 | Baik and Uku [38] |
| 3 | 30 | F | 手勒（Manual strangulation） | 以雙手勒頸（strangulation with hands），並以手封閉呼吸孔道（respiratory orifices），由伴侶執行 | 是（雙方） | 性與 BDSM 伴侶（M） | 酒精（雙方） | Oklota et al. [10] |
| 4 | 41 | M | 索勒（Ligature strangulation） | 以繩索繞頸，由性伴侶控制，死者雙臂固定，雙腿綑綁 | 死者是，伴侶未記載 | 性伴侶（M） | 陰性 | Oklota et al. [10] |
| 5 | 49 | M | 窒息——口鼻封閉（Suffocation, oronasal occlusion） | 以膠帶封口（mouth sealed with tape），雙臂及雙腿固定，伴侶以雙手按壓口鼻部位 | 死者為 BDSM 社群成員，已知參與呼吸控制遊戲（breath control plays），伴侶非呼吸控制遊戲新手 | BDSM 伴侶（F） | 陰性 | Madea and Hagemeier [11] |
| 6 | 23 | F | 不完全縊吊（Incomplete hanging） | 繩師縛繩（Shibari bondage）練習，以繩索雙吊（double hanging），繩索環繞死者頸部及腋下（around the neck and under the arms） | 死者與女性伴侶曾參加 BDSM 課程，第三方（觀察者）有 BDSM 經驗 | BDSM 伴侶（F），觀察者（M），三人透過網路認識 | 中等量酒精及大麻素（cannabinoids）（雙方） | Roma et al. [12] |
| 7 | 27 | F | 手勒（Manual strangulation） | 性伴侶以雙手勒頸（strangulation with hands） | 未記載 | 性伴侶（M） | 藥物，未澄清具體物質（雙方） | Sendler [9] |
| 8 | 31 | F | 索勒（Ligature strangulation） | 以皮帶勒頸（throttling with belt） | 未記載 | 男友 | 酒精（伴侶），死者未記載 | Sendler [9] |
| 9 | 26 | F | 手勒（Manual strangulation） | 以雙手勒頸，頭上套袋（with a bag placed overhead） | 死者未記載，客戶非呼吸控制遊戲新手 | 性工作者之客戶（M） | 迷姦藥物（rape pill），未澄清具體物質（死者），伴侶未記載 | Sendler [9] |
| 10 | 30 | F | 手勒（Manual strangulation） | 以手勒頸（strangulation with a hand），並以布封閉呼吸孔道（closing respiratory orifices with a cloth） | 死者參與呼吸控制遊戲已有數年，伴侶曾參與 BDSM 遊戲，但係初次參與呼吸控制遊戲 | 性與 BDSM 伴侶（M） | 陰性（雙方） | Sendler [9] |
| 11 | 41 | M | 索勒（Ligature strangulation） | 以繩索繞頸，由性伴侶控制，死者雙臂固定，雙腿綑綁 | 死者對呼吸控制遊戲已有興趣兩年，伴侶未記載 | 性伴侶（M） | 陰性（雙方） | Sendler [9] |
| 12 | 未記載 | M | 索勒（Ligature strangulation） | 以勒頸裝置（throttling device）勒頸 | 是（雙方） | 未記載 | 未記載 | Bunzel et al. [8] |
| 13 | 未記載 | M | 縊吊（Hanging） | 以縊吊方式勒頸（strangulation with hanging） | 是（雙方） | 未記載 | 未記載 | Bunzel et al. [8] |
| 14 | 未記載 | F | 大量出血合併酒精中毒（Severe hemorrhage combined with alcohol intoxication） | 以異物插入陰道（vaginal insertion of foreign objects），其中一件為充氣式氣球幫浦（inflatable balloon pump） | 是（雙方） | 未記載 | 酒精（雙方） | Bunzel et al. [8] |
| 15 | 46 | M | 索勒（Ligature strangulation） | 以拘束衣（straightjacket）及頭套（headgear）束縛，綁縛於木板（tied to a wooden board），以鞋帶繫於頸部/頭套周圍（with shoelaces fastened around neck or headgear） | 是（雙方） | 女主人（Dominatrix，F） | 酒精（死者），古柯鹼（cocaine）（伴侶） | Bauer et al. [6] |
| 16 | 49 | M | 勒頸，符合縊吊（Strangulation, compatible with hanging） | 不完全縊吊（incomplete hanging），頸圈與鏈條連結至天花板（with collar and chain attached to the ceiling），伴侶進行鞭打遊戲（whip play） | 死者是，伴侶未知 | 性伴侶（M） | 大麻素（cannabinoids）（死者），伴侶未記載 | Bauer et al. [6] |
| 17 | 38 | M | 勒頸，符合縊吊（Strangulation compatible with hanging） | 以鏈條繞頸（chain around the neck），綁縛於柱（tied to a column），口中置假陽具（dildo in mouth），電刺激生殖器及乳頭（electrical stimulation of genitals and nipples） | 是（雙方） | 女主人（Dominatrix，F） | 丙酮（acetone）、2-丙醇（2-propanol）（「poppers」成分）（死者），伴侶陰性 | Bauer et al. [6] |
死因
在情慾窒息（erotic asphyxiation）過程中，最常見的死因為勒頸（strangulation）（n = 15）。致命 BDSM 遊戲中的死因列於表 3。以傳統日式繩縛（shibari）技法進行的雙人縊吊（double hanging），由兩名女性執行，導致其中一名參與者死亡 [12]。她們以類似鐘擺的方式相互綑綁，繩索套過地下室的金屬管並繞過參與者的頸部。當一人下沉時，另一人便被拉起。當一名女性暈厥時，另一名女性仍懸掛著。暈厥的女性因機械性窒息（mechanical asphyxia）而死亡，而其伴侶則因呼吸衰竭（respiratory failure）而陷入昏迷。現場有一名男性觀察者，但未能阻止失衡狀態。他身上並無刀具。
表 3 致命 BDSM 遊戲中的死因
| 死因 | n |
|---|---|
| 勒頸（Strangulation） | 15 |
| 手勒（Manual） | 5 |
| 以手勒頸並以布/袋封閉呼吸孔道（Strangulation with hands, respiratory orifices closed with cloth/hands） | 2 |
| 手勒（Strangulation with hands） | 1 |
| 手勒並以袋套頭（Strangulation with hands and bag over head） | 1 |
| 前臂勒頸（Strangulation with forearm） | 1 |
| 索勒（Ligature） | 6 |
| 性交中以繩索控制（Controlling rope during sexual intercourse） | 3 |
| 勒頸裝置（Throttling） | 2 |
| 以鞋帶綁縛木板於頸部/頭套周圍（Tied to a wooden board with shoelaces around neck/headgear） | 1 |
| 縊吊（Hanging） | 4 |
| 不完全縊吊（Incomplete hanging） | 3 |
| 不完全縊吊——雙人縊吊（Incomplete hanging, double hanging） | 1 |
| 窒息——口鼻封閉（Suffocation/oronasal occlusion） | 1 |
| 大量出血合併酒精中毒（Hemorrhage combined with alcohol intoxication） | 1 |
毒物學檢驗
死者的毒物學報告顯示含有以下物質：酒精（n = 4）、大麻素（cannabinoids，n = 2）、丙酮（acetone）、2-丙醇（2-propanol）（「poppers」成分，n = 1）、「迷姦藥」（“rape pill”，n = 1）及「藥物」（“drugs”，n = 1）（「迷姦藥」及「藥物」未進一步說明具體內容）。在 5 起案例中，死者的毒物學報告為陰性。在 4 起案例中，BDSM 遊戲中涉及的伴侶與死者被檢驗出含有相同物質。在 1 起案例中，伴侶被檢驗出含有不同的物質。在另 1 起案例中，伴侶處於酒精影響下，但死者的毒物學分析未被提及。在 3 起案例中，死者與伴侶的毒物學分析均未提及或未進行。
討論
BDSM 活動
BDSM 涵蓋廣泛的實踐範圍。較為常見的活動包括，例如繩縛（rope bondage）與鞭打（flogging），也有較稀有的戀物偏好（如使用多尾鞭 multi-tailed whip）[13]。如表 4 所示，BDSM 活動可分為撞擊遊戲（impact play）、感覺遊戲（sensation play）、粗暴身體遊戲（rough body play）、生殖器與性及體液（genitals, sex and bodily fluids）、感官剝奪（sensory deprivation）、束縛（bondage）、場景或關係動態（scene or relationship dynamics）、角色扮演與心理遊戲（role play and psychological play）及身體改造（body modification）[14]。儘管穿透性性行為（penetrative sex acts）可被納入 BDSM 遊戲中，但性交（sexual intercourse）不一定會發生 [15]。可能出現的身體健康併發症包括鞭打、打屁股（spanking）及鞭笞（flogging）造成的瘀傷（bruising）及肌肉骨骼損傷（musculoskeletal injuries）；皮膚破損（broken skin）導致的感染（infections）或因束縛或手銬造成的神經損傷（nerve damage）；因熱蠟遊戲（hot wax play）造成的灼傷（burns）；因穿刺（needling）或臨時性穿環（temporary piercings）導致的血液傳播病原體暴露（blood-borne pathogen exposure）；因疼痛引起的血管迷走神經反應（vasovagal response）導致的暈厥（fainting）；以及 BDSM 遊戲中可能出現的情緒強度（emotional intensity）[16]。BDSM 社群知名作者 Wiseman [1] 在其入門書籍《SM 101: A Realistic Introduction》中解釋了呼吸控制遊戲（breath control play）的風險，並闡明實踐者可被教導安全地參與此類活動。然而，呼吸遊戲的健康風險永遠無法完全消除。邊緣遊戲（edge plays）是指具有高度身體或心理風險的 BDSM 活動。性窒息（sexual asphyxia）或呼吸控制遊戲（breath control play）可被歸為其中之一。呼吸控制遊戲在 BDSM 圈中極具爭議性 [17]，部分 BDSM 社群禁止成員參與呼吸控制遊戲。總體而言，BDSM 實踐者似乎對潛在傷害有充分認知。然而，在接受訪問的實踐者中，仍有 44% 曾因 BDSM 相關事務就醫，但因擔心遭受歧視，BDSM 實踐者傾向於在需要時不尋求醫療建議 [16]。
表 4 BDSM 活動的多樣性——說明（Taormino [14]）
| 類別 | 說明 |
|---|---|
| 撞擊遊戲（Impact play） | 打屁股（Spanking）、藤條（caning）、摑掌（slapping）、鞭打（flogging）、佛羅倫斯式鞭打（florentine flogging，雙手式鞭打）、鞭擊（whipping） |
| 感覺遊戲（Sensation play） | 夾子（Clips）、鉗子（clamps）、捏夾（pinching）、熱蠟（hot wax）、刀具遊戲（knife play）、電擊遊戲（electricity play）、搔癢酷刑（tickle torture）、拔罐（cupping）、火罐（fire cupping）、火焰遊戲（fire play） |
| 粗暴身體遊戲（Rough body play） | 打巴掌（Slapping face）、拉髮（hair pulling）、吐口水（spitting）、拳擊（punching）、摔角（wrestling）、啃咬（biting）、抓搔（scratching） |
| 生殖器、性與體液（Genitals, sex, and bodily fluids） | 陰道拳交（Vaginal fisting）、肛門拳交（anal fisting）、粗暴性交（rough sex）、陰莖與睪丸遊戲（cock and ball play）、生殖器遊戲（genital play）、生殖器酷刑（genitorture）、發聲（sounds）、灌腸（enema）、聖水/金色淋浴（watersports/golden showers，尿液） |
| 感官剝奪（Sensory deprivation） | 視覺剝奪（Sight deprivation）、聽覺剝奪（sound deprivation）、嗅覺剝奪（scent deprivation）、口塞（gagging）、木乃伊化（mummification）、呼吸控制遊戲（breath control play） |
| 束縛（Bondage） | 繩縛（Rope bondage）、手銬（cuffs）、金屬束縛（metal bondage）、日式繩縛（Japanese bondage）、懸吊（suspension）、貞操裝置（chastity device）、教條束縛（predicament bondage）、木乃伊化（mummification）、禁閉（confinement） |
| 場景或關係動態（Scene or relationship dynamics） | 主人/奴隸（Master/slave）、家事奴僕（domestic servitude）、性服務（sexual service）、個人服務（personal service）、24/7 D/s（全天候支配/臣服，permanent dom/sub-role） |
| 角色扮演與心理遊戲（Role play and psychological play） | 動物角色扮演（Animal role play）、年齡角色扮演（age play）、禁忌遊戲（taboo play）、心理操控（psychological manipulation）、審訊（interrogation）、物化（objectification）、羞辱（humiliation）、綁架（kidnapping）、高潮控制/拒絕（orgasm control/denial）、強制異裝（forced cross-dressing）、醫療遊戲（medical play） |
| 身體改造（Body modification） | 遊戲性穿環/臨時穿環（Play piercing/temporary piercing）、縫合遊戲（suture play）、釘合（stapling）、生理食鹽水注射（saline inflation）、永久穿環（permanent piercing）、切割（cutting）、烙印（branding） |
BDSM 遊戲中的致命結局
BDSM 遊戲中的致命結局似乎極為罕見。現有 14 篇已發表的案例報告及 1 篇與性活動相關之非自然死亡的組織性研究。Bunzel 等人的研究顯示，在 1993 年至 2017 年的 16,437 例屍檢中，0.018%（3 起案例）的非自然死亡與涉及 BDSM 的性活動相關。另一方面，0.13% 的案例為自慰性實踐（autoerotic practices）中的非自然死亡 [8]。在德國（0.1%）[18] 或加拿大（0.2%）[19] 進行的其他研究中，也可見類似的自慰性致命事件數據。自慰性死亡每百萬居民每年的發生率報告為：瑞典 0.3 [20]、澳大利亞 0.14 [20]、德國 0.5 [18]、加拿大 0.2–0.5 [21]。Bunzel 等人關於 BDSM 致命事件的結果，可為 BDSM 遊戲中致命結局的發生率提供一個粗略的參考點 [8]。
就與性活動相關的自然死亡（natural death）而言，一項在德國進行的 45 年死亡率研究顯示，發生率為 0.26%。男性平均年齡為 57.2 歲，女性平均年齡為 45 歲。最常見的死因為冠狀動脈心臟病（coronary heart disease），其次為心肌梗塞（myocardial infarction）與心肌再梗塞（reinfarction）[22]。少數自然死亡案例被描述為與自慰性活動相關 [23–26]，但目前無與 BDSM 遊戲相關的自然死亡案例。其中一個原因可能是 BDSM 實踐者的年齡。50 歲以下的人往往比年長族群更容易對 BDSM 活動感興趣 [4, 27]。這似乎與此處所呈現案例中 34.9 歲的平均年齡一致。
死因
17 起報告案例中最顯著的死因為勒頸（strangulation）（88.2%），可進一步區分為索勒（ligature strangulation）與手勒（manual strangulation）及縊吊（hanging）；索勒（ligature strangulation）被記錄為最常見的死因。有 1 起案例中，死因為因陰道插入異物造成的嚴重出血（severe hemorrhage）[8]。勒頸後緊接著酒精中毒（intoxication），亦為自慰性實踐中最常見的死因 [8, 21]。創傷性損傷（traumatic injury）、穿孔（perforation）及觸電（electrocution）亦被列為自慰性致命事件中的其他死因，但較勒頸更為罕見 [20]。
在描述不同的窒息死因時，謹慎的用詞極為重要。在 2 起案例中 [9, 10]，死者被伴侶以手勒頸而死。作者將死因描述為「性窒息」（sexual choking）。在此語境中使用「choking」一詞是不正確的，因為 choking 按定義是指氣道內部的阻塞（obstruction of the air passage），而非施加於頸部的外部壓力 [7]。以手進行的「性窒息」應更準確地描述為手勒（manual strangulation）。在比較案例中，窒息的分類以及其亞型的定義並不一致。本研究採用 Sauvageau 與 Boghossian [7] 的分類與定義模型來比較不同案例，並得出本回顧中呈現的結果。窒息亞型的定義見表 1。在描述 BDSM 致命事件時，使用法醫學術語（forensic terminology）及定義，而非一般性 BDSM 用語，是非常重要的。
BDSM 致命事件中法醫鑑定工作（forensic case work）的一個困難之處在於重建致命事件的過程。特別是在這類敏感情境中，為防止誤判，法醫專家必須考量致命事件的原始場景可能已被改變。除了伴侶及/或醫療專業人員的醫療急救措施外，伴侶也有可能因感到羞恥或害怕可能的後果而改變了某些場景特徵。性玩具（sex toys）及其他 BDSM 器具可能已被移除，或另一方可能已經模擬了一場自慰性死亡場景並逃離現場。通常除了可能處於震驚狀態、無法或不願詳述情況的性伴侶外，並無其他目擊者。現場參與者的陳述可能因目睹他人死亡所致的情緒壓力而不精確或相互矛盾 [6]。同樣，來自親屬對死者性行為或 BDSM 興趣的、帶有羞恥感的不正確陳述也可能導致錯誤結論 [8]。在所描述案例中的 2 起，死者的電腦中被發現了各種呼吸控制遊戲的影片資料 [9, 10]。這些影片包含異性戀及同性戀伴侶以及自慰性實踐的內容。此類有關 BDSM 活動的影片資料可協助重建致命事件。因此，法醫專家應搜尋死者的電子或印刷材料以及現場隱藏的攝影機。
毒物學
酒精及藥物的使用在性活動中可扮演重要角色。在 58% 的自慰性致命案件中，毒物學報告呈陰性或為治療性用藥 [21]。Bunzel 等人報告在自慰性致命案件中僅有 36% 的毒物學報告為陰性，且無法確認任何案例中使用了亞硝酸鹽（nitrites，poppers）[8]。一項線上跨國全球藥物調查（cross-sectional global drug survey）收到 22,289 份回覆，報告酒精為性行為中最常使用的藥物，其次為大麻（cannabis）及 MDMA。在男同性戀者中，第四常使用的藥物為 poppers，而在其他族群（異性戀男性、男同性戀者及異性戀女性）中則鮮少報告 [28]。BDSM 社群不鼓勵（disclaim）在遊戲中使用藥物及酒精。藥物與酒精會影響實踐者以必要的安全預防措施參與 BDSM 遊戲的能力 [17]。Wiseman 指出，在醉酒或藥物影響下進行 BDSM 活動是不安全且不負責任的 [1]。在 BDSM 遊戲中使用影響心智物質（mind-altering substances）是 BDSM 社群內部爭議的議題，許多 BDSM 組織對物質使用有明確的規範 [17]。在所描述的 17 起案例中，僅有 13 起提及死者的毒物學報告。在這 13 起案例中的 8 起（61.5%），毒物學分析呈陽性。這些結果顯示致命事件與酒精及藥物的使用有關。這些數據與 Bunzel 等人報告的自慰性致命事件結果一致 [8]。
BDSM 社群與安全防護措施
在 9 起案例中，死者與其伴侶均非 BDSM 活動的新手。在其中 2 起案例中，伴侶為一名女主人（dominatrix）。在 3 起案例中，曾在開始 BDSM 遊戲前進行指導，且在這三起案例中，均由伴侶執行心肺復甦術（cardiopulmonary resuscitation）。我們的結果顯示，儘管具有 BDSM 活動的相關知識及醫學知識，BDSM 遊戲仍可能產生致命結局。在美國，約 85% 的 BDSM 實踐者表示他們從圈內的導師（mentor）處接受了 BDSM 教育，而僅約 9% 表示他們並非直接從導師處獲得知識。在 1405 名接受調查的美國 BDSM 實踐者中，79% 隸屬於一個 BDSM 組織 [29, 30]。BDSM 社群發展出明確的倫理價值觀及指導方針，並建立了有效的方式來指導與教育 BDSM 新手，以降低風險。他們在地牢（dungeon，公共或私人場所）聚會中，提供關於 BDSM 安全的課程與工作坊，以及技術與技能、場景設置（setting the scene）、協商（negotiation）及善後照護（aftercare）的課程，僅舉數例 [13]。為新手實踐者舉辦的聚會包含基本的急救資訊及更專業的資訊，如呼吸模式變化及如何處理緊急情況 [31]。
BDSM 實踐者使用安全詞（safeword），即一個預先約定的詞語或手勢，可由任一方實踐者發出，表達終止遊戲的意願。這是傳達身體或情緒不適（physical and emotional discomfort）的一種方式 [2]。這是 BDSM 圈中整體原則的一部分，該原則被稱為「安全、理智、知情同意」（safe, sane, and consensual，SSC）。部分 BDSM 實踐者偏好使用「風險意識知情同意扭結」（risk-aware consensual kink，RACK）一詞，因其不使用「理智」（“sane”）一詞，該詞可能暗含負面刻板印象 [15]。此外，還存在一種被稱為「交通燈」（traffic light）系統的通用安全詞系統，使實踐者有機會表達當前強度是否良好（綠色）、正在減弱（黃色）或停止遊戲（紅色）。標準化的安全詞系統的優點在於它可以作為大多數 BDSM 社群中的「通用安全詞」（“house safeword”）[32]。BDSM 社群非常重視教育與指導，因此教育組成是組織活動的重要部分 [29, 33]。根據我們的結果，無法顯示安全詞的約定與致命結局之間的相關性。在僅有的 1 起案例中提及未使用安全詞；在所有其他案例中，均未記載。
在 2 起案例中，死者為女主人的客戶 [6]。專業女主人（professional dominatrices）在私人地牢（private dungeons）中提供服務。男性專業主人（male professional dominants）則較為罕見 [34]。僅有少數專業女主人提供性交、口交或手淫等服務予其客戶 [35]。專業女主人主要透過「實際操作」（“hands-on”）指導來獲得知識及 BDSM 訓練 [34]。她們必須學習如何將心理及身體風險降至最低，以及如何應對心理反應（psychological reactions）或身體與醫學狀況 [34, 36]。專業女主人充分了解 BDSM 遊戲的風險，並會取得有關客戶身體及心理反應的知識 [34]。BDSM 圈內的組織為專業女主人提供相關主題的課程 [36]。
我們同意 Lee 等人的觀點：「（……）將所有 BDSM 活動定性為極端危險的遊戲是不準確的。」安全防護措施確實存在，若能遵循則可預防致命事件 [17]。我們的結果顯示，在情慾窒息過程中的勒頸是致命 BDSM 遊戲中最常見的死因。BDSM 實踐者應了解情慾窒息實踐中的潛在風險。我們強調在進行 BDSM 時應備有緊急預案或備份計畫的重要性，例如隨手備有專用工具以從束縛裝置中解放參與者，或在需要時有迅速引入另一人的選項。我們認同在性教育中納入有關 BDSM 活動風險之準確資訊的重要性，以試圖預防這類致命事件。人們應理解不安全 BDSM 遊戲的潛在風險，包括合併使用酒精或藥物與 BDSM 活動的危險，並了解在參與此類活動時學會如何避免致命事件是至關重要的。
研究優勢與侷限
本研究的一個侷限因素是 BDSM 致命事件相關的已發表研究及案例數量稀少。相較於自慰性死亡已有大量案例報告及研究發表，與 BDSM 遊戲致命結局相關的案例僅找到 17 起。第二個值得注意的侷限是 BDSM 實踐者的可及性受到污名化（stigmatization）的限制，此外對於專業人士而言，還有對揭露醫學知識匱乏的恐懼及衛生預防措施不足的顧慮。BDSM 仍屬禁忌議題。儘管存在此侷限，本文呈現了一組 BDSM 相關死亡案例集，並描繪了事件的經過。此外，本研究亦提供了 BDSM 實踐者如何獲得教育，以及 BDSM 遊戲中可能的安全防護措施之概覽。
結論
BDSM 實踐及相關幻想在一般大眾中並不罕見。在情慾窒息（erotic asphyxiation）過程中的勒頸（strangulation）是 BDSM 遊戲中的首要死因。藥物及酒精的使用或 BDSM 活動知識的匱乏與此類致命事件相關。BDSM 致命事件較與性活動相關的自慰性死亡或自然死亡更為罕見。持續進行有關 BDSM 相關死亡及傷害的研究至關重要，以協助克服 BDSM 相關非自然死亡案例之法醫評估與重建的困難。
聲明
作者貢獻 A.S.：概念化、資料蒐集、方法學、形式分析、調查、撰寫——初稿。C.J.：撰寫——審閱與編輯、專案管理、監督。C.A.S.：概念化、方法學、撰寫——審閱與編輯、監督。
資金來源 開放取用經費由伯恩大學（University of Bern）提供。
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倫理審查 不適用。
參與同意 不適用。
發表同意 不適用。
利益衝突 作者聲明無利益衝突。
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